El fiscal general de Massachusetts demanda a UnitedHealth, alegando fraude en los planes Medicaid del estado para personas mayores
El 29 de mayo, la fiscal general de Massachusetts Andrea Campbell anunció en una rueda de prensa que se había presentado una demanda contra UnitedHealth Group, la mayor aseguradora de salud de Estados Unidos. Según STAT News, la demanda alega que la empresa recibió más de 100 millones de dólares en reembolsos indebidos a través del 'upcoding médico' de pacientes en los planes Medicare Advantage del estado, más allá de su estado clínico real.
La demanda somete a escrutinio las prácticas de inscripción de miembros y codificación clínica en el programa MassHealth Senior Care Options de Massachusetts, en el que UnitedHealth participa con su filial Optum. La demanda alega que la inserción o atenuación de códigos de diagnóstico en los expedientes médicos de los pacientes infló artificialmente la 'puntuación de riesgo' por la que se pagaba a la aseguradora. Las investigaciones del Departamento de Justicia federal sobre alegaciones similares se han mantenido en curso desde 2024.
En la rueda de prensa, Andrea Campbell dijo: 'Creemos que los recursos reservados para las personas mayores más vulnerables de nuestro estado han sido desviados. Estos recursos deben gastarse en atención real, no en inflar márgenes de beneficio.' STAT News informó que Campbell destacó los 21.000 millones de dólares de asignación presupuestaria anual del estado al programa Medicaid.
Llegó una respuesta de UnitedHealth Group. El portavoz de la empresa, Tyler Mason, dijo en un comunicado: 'Las alegaciones son infundadas; UnitedHealth ha mantenido las prácticas de codificación MassHealth durante años dentro de los marcos regulatorios estatales y federales. Defenderemos vigorosamente la demanda en el terreno.' No se hizo ninguna declaración adicional desde Optum.
En el lado de los mercados financieros, las acciones de UnitedHealth Group (NYSE:UNH) cayeron un 2,8 % en operaciones premercado tras la noticia. El analista de salud de Goldman Sachs Nathan Rich escribió en una nota a inversores: 'Esta demanda es la última de una serie de presiones regulatorias sobre UNH en los últimos meses; la volatilidad del precio de la acción a corto plazo podría continuar, pero la cifra en dólares alegada en la demanda (100 millones de dólares) equivale al 0,025 % de los ingresos anuales de la empresa (unos 400.000 millones de dólares).'
La demanda también tiene un contexto federal. El Departamento de Justicia federal abrió en 2024 una investigación bajo la dirección adjunta de la Unidad de Fraude Sanitario del DOJ Jenny Allen sobre las prácticas de codificación Medicare Advantage de UnitedHealth. Según el reportaje del Wall Street Journal de 2024, la investigación federal se ha ampliado a alegaciones que superan los 10.000 millones de dólares. Aunque el caso de Massachusetts no está directamente vinculado al caso federal, las pruebas a nivel estatal podrían alimentar el caso federal.
El administrador de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Mehmet Oz, en una declaración a mediados de mayo, dijo: 'La manipulación de la puntuación de riesgo en Medicare Advantage es inaceptable. CMS anunciará nuevas reglas para reforzar el sistema de auditoría de codificación.' El marco de auditoría RADV (Risk Adjustment Data Validation) anunciado por CMS para 2025 tiene como objetivo exigir a las aseguradoras entre 4.000 y 5.000 millones de dólares adicionales en reembolsos anuales.
La analista de política sanitaria de la Kaiser Family Foundation (KFF) Tricia Neuman dijo a STAT News en su evaluación: 'El problema de upcoding en Medicare Advantage es una fuga financiera central contra la que CMS ha estado luchando durante 10 años. Mientras las demandas a nivel estatal aumentan, la solución sistémica vendrá a nivel federal.' Según las estimaciones de KFF, en 2024 podrían haberse realizado 17.000 millones de dólares en pagos excesivos a través del upcoding en los planes Medicare Advantage.
La Asociación de Hospitales de Massachusetts y los grupos de defensa de los servicios de atención a personas mayores del estado acogieron con satisfacción la demanda. El portavoz del grupo Brian Cohn dijo: 'Este tipo de rendición de cuentas es necesario para que las personas mayores de Massachusetts accedan a recursos de atención reales.' No se prevén cambios a corto plazo en cómo se verán afectados aproximadamente 42.000 miembros del programa MassHealth Senior Care Options de UnitedHealth.
El caso pasará a sus primeras audiencias en otoño de 2026; se examinará en el tribunal estatal Massachusetts Superior Court. Los analistas del sistema sanitario creen que el resultado del caso podría ser el comienzo de una tendencia de escrutinio más amplia en el mercado Medicare Advantage. Este artículo no constituye consejo médico, legal o de inversión; se recomienda una consulta individual para las decisiones sobre sus planes de seguro de salud.