Massachusetts Başsavcılığı, UnitedHealth'i Medicaid yaşlı sigortası planlarında dolandırıcılık iddiasıyla dava etti
Massachusetts Başsavcısı Andrea Campbell, 29 Mayıs'ta yaptığı basın toplantısında ABD'nin en büyük sağlık sigortası şirketi UnitedHealth Group'a karşı dava açıldığını duyurdu. STAT News'in haberine göre dava, eyalet Medicare Advantage planlarında, hastaların gerçek sağlık durumlarına kıyasla daha ağır kodlanması (medical upcoding) yoluyla 100 milyon doları aşan haksız geri ödeme aldığını iddia ediyor.
Dava, UnitedHealth'in Optum yan kuruluşu ile birlikte Massachusetts MassHealth Senior Care Options programındaki üye kayıt ve klinik kodlama uygulamalarını mercek altına alıyor. İddianame, hasta tıbbi kayıtlarına teşhis kodlarının uydurulmasının veya hafiflendirilmesinin sigorta şirketinin ödeme aldığı 'risk skoru'nu yapay olarak artırdığını öne sürüyor. Federal Adalet Bakanlığı'nın benzer iddialarla başlattığı incelemeler 2024 yılından bu yana devam ediyor.
Andrea Campbell basın toplantısında, 'Eyaletimizin en savunmasız yaşlıları için ayrılmış kaynakların yanlış yönlendirildiğine inanıyoruz. Bu kaynaklar, kar marjlarını şişirmek için değil, gerçek bakım için harcanmalı,' ifadelerini kullandı. STAT News, Campbell'in eyalet bütçesinden Medicaid programı için kullanılan 21 milyar dolarlık yıllık ayrımı vurguladığını aktardı.
UnitedHealth Group cephesinden iddialara yanıt geldi. Şirket sözcüsü Tyler Mason, açıklamasında 'İddialar temelsiz; UnitedHealth, MassHealth kodlama uygulamalarını yıllar boyunca eyalet ve federal düzenleyici çerçeveler dahilinde sürdürmüştür. Davayı sahada güçlü bir şekilde savunacağız,' dedi. Optum cephesinden ek bir açıklama yapılmadı.
Mali piyasa cephesinde, UnitedHealth Group (NYSE:UNH) hissesi haberin ardından pre-market işlemlerinde yüzde 2,8 düştü. Goldman Sachs sağlık analisti Nathan Rich, yatırımcılara gönderdiği notta, 'Bu dava UNH için son birkaç ayda gelen düzenleyici baskıların güncel halkası; kısa vadeli hisse fiyatı volatilitesi devam edebilir, ancak iddianame kabul edilen dolar tutarı (100 milyon dolar) şirketin yıllık gelirinin (~400 milyar dolar) yüzde 0,025'ine denk geliyor,' yazdı.
Davanın federal bağlamı da var. Federal Adalet Bakanlığı, 2024'te DOJ Sağlık Dolandırıcılığı Birim Müdür Yardımcısı Jenny Allen liderliğinde UnitedHealth'in Medicare Advantage kodlama uygulamalarına yönelik inceleme açmıştı. Wall Street Journal'ın 2024 raporlamasına göre, federal soruşturma yaklaşık 10 milyar doları aşan iddialarla genişlemiş durumda. Massachusetts davası federal davayla doğrudan bağlı olmasa da, eyalet kanıtları federal davaya yansıyabilir.
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Administrator Mehmet Oz'un Mayıs ortasında yaptığı bir basın açıklamasında, 'Medicare Advantage'da risk-skor manipülasyonu kabul edilemez. CMS, kodlama denetim sistemini güçlendirmek için yeni kurallar açıklayacak,' ifadelerine yer verildi. CMS'nin 2025 yılı için açıkladığı RADV (Risk Adjustment Data Validation) denetim çerçevesi, sigorta şirketlerine yıllık 4-5 milyar dolar ek geri ödeme ödetilmesini hedefliyor.
Kaiser Family Foundation (KFF) sağlık politikası analisti Tricia Neuman, STAT News'e değerlendirmesinde, 'Medicare Advantage'da upcoding sorunu CMS'in son 10 yıldır mücadele ettiği temel bir mali kaybiyet. Eyalet düzeyinde dava sayısı artmakla birlikte, sistemik çözüm federal düzeyde gerçekleşecek,' dedi. KFF'nin tahminlerine göre 2024 yılında Medicare Advantage planlarında upcoding yoluyla 17 milyar dolar fazla ödeme yapılmış olabilir.
Massachusetts Hastaneler Birliği ve eyalet yaşlı bakım hizmetleri savunucu grupları davayı memnuniyetle karşıladı. Group sözcüsü Brian Cohn, 'Massachusetts yaşlıları için gerçek bakım kaynaklarına ulaşılması için bu tür hesap sorulması gerekiyor,' dedi. UnitedHealth'in MassHealth Senior Care Options programındaki yaklaşık 42.000 üyenin nasıl etkileneceği konusunda kısa vadede değişiklik öngörülmüyor.
Dava 2026 sonbaharında ilk duruşmalara çıkacak; eyalet mahkemesi Massachusetts Superior Court'ta görülecek. Sağlık sistem analistleri, dava sonucunun Medicare Advantage piyasasında daha geniş bir denetim trendinin başlangıcı olabileceğini düşünüyor. Bu yazı tıbbi, hukuki veya yatırım tavsiyesi içermez; sağlık sigortası planlarınızla ilgili kararlar için bireysel danışmanlık almanız önerilir.