Le procureur général du Massachusetts poursuit UnitedHealth, alléguant une fraude dans les plans Medicaid de l'État destinés aux seniors
Le 29 mai, la procureure générale du Massachusetts Andrea Campbell a annoncé lors d'une conférence de presse qu'une plainte avait été déposée contre UnitedHealth Group, le plus grand assureur santé des États-Unis. Selon STAT News, la plainte allègue que la société a reçu plus de 100 millions de dollars de remboursements indus par « upcoding médical » de patients dans les plans Medicare Advantage de l'État, au-delà de leur état clinique réel.
La plainte place sous examen les pratiques d'inscription des adhérents et de codage clinique dans le programme MassHealth Senior Care Options du Massachusetts, auquel UnitedHealth participe avec sa filiale Optum. La plainte allègue que l'insertion ou la minimisation de codes de diagnostic dans les dossiers médicaux des patients a artificiellement gonflé le « score de risque » sur lequel l'assureur était rémunéré. Les enquêtes du Département américain de la Justice (DOJ) sur des allégations similaires se poursuivent depuis 2024.
Lors de la conférence de presse, Andrea Campbell a déclaré: « Nous estimons que des ressources réservées aux personnes âgées les plus vulnérables de notre État ont été détournées. Ces ressources devraient être dépensées pour des soins réels, et non pour gonfler les marges bénéficiaires. » STAT News a rapporté que Campbell a souligné les 21 milliards de dollars de dotation budgétaire annuelle de l'État au programme Medicaid.
Une réponse est venue d'UnitedHealth Group. Le porte-parole de la société, Tyler Mason, a déclaré dans un communiqué: « Les allégations sont infondées; UnitedHealth a maintenu les pratiques de codage MassHealth au fil des années dans les cadres réglementaires de l'État et fédéraux. Nous défendrons vigoureusement la plainte sur le terrain. » Aucune déclaration supplémentaire n'a été faite par Optum.
Sur le plan des marchés financiers, l'action UnitedHealth Group (NYSE:UNH) a chuté de 2,8 % en pré-séance à la suite de la nouvelle. L'analyste santé de Goldman Sachs Nathan Rich a écrit dans une note aux investisseurs: « Cette plainte est la dernière d'une série de pressions réglementaires sur UNH ces derniers mois; la volatilité de cours à court terme pourrait se poursuivre, mais le montant en dollars allégué dans la plainte (100 millions de dollars) équivaut à 0,025 % du chiffre d'affaires annuel de la société (environ 400 milliards de dollars). »
La plainte a également un contexte fédéral. Le Département américain de la Justice a ouvert en 2024 une enquête sous la direction adjointe de l'Unité de fraude santé du DOJ Jenny Allen sur les pratiques de codage Medicare Advantage d'UnitedHealth. Selon le reportage du Wall Street Journal de 2024, l'enquête fédérale s'est étendue à des allégations dépassant 10 milliards de dollars. Bien que l'affaire du Massachusetts ne soit pas directement liée à l'affaire fédérale, les preuves au niveau de l'État pourraient alimenter l'affaire fédérale.
L'administrateur des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Mehmet Oz, dans une déclaration mi-mai, a indiqué: « La manipulation des scores de risque dans Medicare Advantage est inacceptable. CMS annoncera de nouvelles règles pour renforcer le système d'audit de codage. » Le cadre d'audit RADV (Risk Adjustment Data Validation) annoncé par CMS pour 2025 vise à imposer aux assureurs 4 à 5 milliards de dollars supplémentaires de remboursements annuels.
L'analyste de politique de santé de la Kaiser Family Foundation (KFF) Tricia Neuman a déclaré à STAT News dans son évaluation: « Le problème d'upcoding dans Medicare Advantage est une fuite financière centrale contre laquelle CMS lutte depuis 10 ans. Alors que les plaintes au niveau des États augmentent, la solution systémique viendra au niveau fédéral. » Selon les estimations de la KFF, 17 milliards de dollars de paiements excédentaires pourraient avoir été effectués via l'upcoding dans les plans Medicare Advantage en 2024.
L'Association des hôpitaux du Massachusetts et les groupes de défense des services de soins aux personnes âgées de l'État ont salué la plainte. Le porte-parole du groupe Brian Cohn a déclaré: « Cette forme de reddition de comptes est nécessaire pour que les personnes âgées du Massachusetts accèdent à de véritables ressources de soins. » Aucun changement à court terme n'est prévu sur la manière dont environ 42 000 adhérents au programme MassHealth Senior Care Options d'UnitedHealth seront affectés.
L'affaire sera entendue lors des premières audiences à l'automne 2026; elle sera jugée à la Cour supérieure du Massachusetts. Les analystes des systèmes de santé estiment que le résultat de l'affaire pourrait être le début d'une tendance plus large d'examen sur le marché Medicare Advantage. Cet article ne constitue pas un conseil médical, juridique ou d'investissement; une consultation individuelle est recommandée pour les décisions concernant vos régimes d'assurance santé.