Après la coupe du Congrès dans Medicaid, l'administration Trump propose de nouvelles réductions visant les soignants
L'administration Trump, via les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), a publié un projet de règlement qui imposerait des restrictions plus strictes aux paiements dits 'state-directed payments' — des paiements supplémentaires versés par les États aux soignants dans le cadre de leurs programmes Medicaid. Un projet du document, examiné par STAT News, montre que le gouvernement fédéral vise à abaisser les pourcentages de Medicaid autorisés pour ces paiements et à restreindre les méthodes que les États peuvent utiliser pour solliciter un financement supplémentaire. Si le règlement entre en vigueur tel qu'il est rédigé, un outil que les États ont utilisé au cours de la dernière décennie pour préserver la stabilité financière des prestataires sera considérablement affaibli.
La proposition réglementaire constitue la seconde étape d'une stratégie de coupe en deux phases déployée en parallèle de l'adoption du paquet budgétaire Medicaid très débattu par le Congrès en début d'année. La première étape, prise par voie législative, a indexé les niveaux des state-directed payments sur des références comparatives Medicare ; cela a réduit le financement disponible des États d'environ 25 milliards de dollars par an. Cette seconde étape vise désormais à approfondir la coupe par voie administrative à travers l'autorité réglementaire fédérale.
Robin Rudowitz, principale analyste de politique Medicaid à la Kaiser Family Foundation, a déclaré à STAT News que 'les États utilisent ces paiements pour rapprocher les prestataires servant les patients Medicaid des taux de remboursement Medicare ; restreindre le mécanisme pourrait étrangler un flux vital de financement, en particulier pour les hôpitaux ruraux.' Rudowitz a également relevé que le volume des state-directed payments au niveau fédéral a plus que quadruplé au cours de la dernière décennie, dépassant 100 milliards de dollars.
Stacey Hughes, vice-présidente exécutive de l'American Hospital Association (AHA), a indiqué dans un communiqué officiel que le règlement proposé 'met en péril les engagements d'accès aux soins des hôpitaux qui servent des patients à faible revenu et produira des difficultés opérationnelles sévères, particulièrement dans les États où Medicaid joue un rôle majeur dans les budgets, comme le Mississippi, la Louisiane, l'Alabama et la Virginie-Occidentale.' L'AHA a indiqué qu'elle soumettra un dossier technique complet visant à réduire la portée du règlement dans la fenêtre de commentaires publics de 60 jours des CMS.
De l'autre côté, les cercles politiques républicains présentent les coupes comme 'une correction du détournement de Medicaid au profit des groupes de pression hospitaliers'. Robert Moffit, directeur de la politique sanitaire à la Heritage Foundation, a déclaré à STAT News que 'les États utilisent essentiellement ces paiements pour maximiser leurs propres recettes fiscales ; le gouvernement fédéral doit restreindre les usages qui dépassent l'intention initiale du mécanisme.' Le texte budgétaire d'avril du Comité de la santé du Sénat républicain mentionne explicitement l'objectif de réduire la dépense fédérale totale Medicaid d'environ 250 milliards de dollars par an.
Du côté des prestataires, le secteur des soins de longue durée est particulièrement préoccupé. Mike Cheek, vice-président senior de l'American Health Care Association (AHCA), a déclaré à STAT News que 'les maisons de retraite et les centres de soins de longue durée ont déjà perdu environ neuf pour cent de marge d'exploitation au cours des trois dernières années ; une coupe supplémentaire des state-directed payments pourrait entraîner la fermeture d'environ un millier d'établissements.' Sur la base d'une enquête auprès de ses adhérents, l'AHCA estime que plus de 250 000 patients en soins aux personnes âgées à travers les États-Unis pourraient être confrontés à un déplacement.
Le professeur Mark McClellan du Margolis Center for Health Policy de l'université Duke, ancien administrateur des CMS sous l'administration Bush, a indiqué dans un commentaire que 'tous les débats de réforme de Medicaid sont désormais comprimés à l'intérieur de la tension fédéraleÉtat — les règlements techniques introduits pour des économies structurelles paraissent en pratique affaiblir plutôt que soutenir la structure du système hospitalier actuel.' McClellan a ajouté que 'les effets de ces coupes sur l'économie de la santé au cours des trois prochaines années sont difficiles à prévoir aujourd'hui.'
Du côté du Congrès, le sénateur démocrate Ron Wyden (Oregon) a déclaré lors de la séance du vendredi de la commission des finances du Sénat que 'la proposition des CMS montre clairement que Medicaid est utilisé non comme un bénéfice gratuit mais pour démanteler le système de prestataires directs — le Sénat demande que cette proposition soit débattue avant son entrée en vigueur.' Wyden et la républicaine Susan Collins (Maine) ont publié une lettre conjointe appelant à une audience plénière du Sénat dans les semaines à venir.
L'impact financier du règlement est complexe. Le document d'estimation officiel des CMS projette que la proposition fera économiser au gouvernement fédéral 18 à 22 milliards de dollars par an et imposera une charge fiscale supplémentaire de 6 à 8 milliards de dollars aux États. La question de savoir si les États couvrent cet écart par leurs propres recettes fiscales ou par un rétrécissement de la couverture Medicaid — en particulier dans les États du Nord-Est — a été identifiée par les analystes politiques comme un point de suivi clé des trois prochaines années.
La fenêtre de commentaires publics est ouverte jusqu'au 23 juillet ; les CMS visent à publier une version finale du règlement entre fin septembre et octobre. Cet article ne constitue pas un avis médical ; pour des décisions personnelles ou institutionnelles concernant la politique de santé et les services Medicaid, il est recommandé de consulter des administrateurs de santé qualifiés et des conseillers juridiques.