Lp(a) : le risque cardiaque génétique caché que la plupart des gens ne testent jamais

La plupart des adultes peuvent citer sans effort leur taux de LDL, de HDL, voire leur score de cholestérol total lors de leur dernier bilan. Bien moins nombreux sont ceux qui ont déjà entendu parler de la Lp(a), une particule moins connue liée au cholestérol qu'une nouvelle étude juge digne d'une bien plus grande attention. Des chercheurs ayant suivi plus de 20 000 personnes ont constaté que des taux très élevés de Lp(a) étaient associés à un risque nettement accru d'événements cardiovasculaires majeurs, en particulier d'accident vasculaire cérébral et de décès d'origine cardiovasculaire.

Cette particule, abréviation de lipoprotéine(a), circule dans le sang aux côtés de graisses plus familières comme le cholestérol LDL. Ce qui la distingue — et la rend plus dangereuse pour certaines personnes, selon les chercheurs — est une protéine supplémentaire appelée apolipoprotéine(a), fixée à sa surface. Cette protéine semble rendre la Lp(a) particulièrement efficace pour contribuer à l'accumulation de plaques graisseuses dans les parois artérielles, tout en perturbant la capacité de l'organisme à dissoudre les caillots sanguins.

Contrairement au cholestérol LDL, qui varie selon l'alimentation, l'exercice, le poids et les médicaments, le taux de Lp(a) est déterminé presque exclusivement par la génétique. Un seul gène hérité des parents fixe le taux de Lp(a) dès le début de la vie, et celui-ci reste globalement stable dès l'enfance. Cela signifie qu'une personne peut bien manger, faire de l'exercice régulièrement et maîtriser tous les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tout en portant un risque héréditaire caché qui n'apparaît jamais sur la balance ni sur le tapis de course.

Cette fixité génétique explique aussi pourquoi si peu de personnes connaissent leur taux. Les bilans lipidiques standards, prescrits lors d'une visite de routine, mesurent généralement le cholestérol total, le LDL, le HDL et les triglycérides — mais pas la Lp(a). Son dosage nécessite une demande spécifique, et de nombreux médecins généralistes ne le prescrivent que si le patient présente de solides antécédents familiaux de maladie cardiaque ou d'AVC précoce, ou des événements cardiovasculaires inexpliqués malgré un cholestérol par ailleurs normal.

Selon la nouvelle étude, un taux élevé de Lp(a) est loin d'être rare. Les auteurs estiment qu'environ une personne sur cinq porte des niveaux très élevés de cette particule, une proportion qui la place dans la même catégorie que des facteurs de risque plus couramment testés, comme l'hypertension artérielle. Le lien avec le risque d'AVC s'étant révélé particulièrement fort, les chercheurs estiment que cette découverte devrait inciter davantage de cliniciens à en tenir compte chez les patients dont le risque d'AVC reste par ailleurs inexpliqué.

Le mécanisme exact du lien avec l'AVC n'est pas encore totalement établi, mais les chercheurs pointent le double rôle de la Lp(a) : elle se comporte comme le LDL en favorisant la formation de plaques obstruant les artères, tandis que sa composante apolipoprotéine(a) ressemble structurellement à la plasminogène, une protéine que l'organisme utilise pour dissoudre les caillots. En perturbant ce processus de dissolution, un taux élevé de Lp(a) pourrait faciliter la formation de caillots tout en rendant leur élimination plus difficile — une combinaison qui augmente le risque qu'un caillot atteigne le cerveau.

Les niveaux étant fixés à vie, les médecins qui prescrivent ce test considèrent généralement qu'une seule mesure suffit — inutile de le répéter comme pour le LDL, qui peut évoluer avec le traitement. Les autorités sanitaires de plusieurs pays commencent à recommander que chaque adulte fasse contrôler sa Lp(a) au moins une fois, une démarche peu coûteuse et peu contraignante qui pourrait révéler un risque autrement invisible pendant des décennies.

Savoir que l'on porte un taux élevé de Lp(a) ne s'accompagne pour l'instant d'aucun traitement dédié. Aucun médicament n'est encore largement approuvé spécifiquement pour abaisser la Lp(a), si bien que les cardiologues se concentrent plutôt sur tout ce qui peut être maîtrisé : réduire plus agressivement le LDL, traiter l'hypertension, arrêter de fumer et, chez les patients à haut risque, prescrire un traitement anticoagulant. L'idée est que la réduction des autres facteurs contribuant aux plaques et à la coagulation peut compenser une partie du danger posé par un taux élevé de Lp(a).

Cela pourrait bientôt changer. Plusieurs laboratoires pharmaceutiques testent, en phase avancée d'essais cliniques, des médicaments abaissant la Lp(a), avec des approches allant des comprimés à petites molécules aux injections capables de faire taire le gène qui pousse le foie à produire de l'apolipoprotéine(a). Les premiers résultats montrent que certains de ces traitements peuvent réduire drastiquement le taux de Lp(a), même si l'on ignore encore si cette baisse se traduit réellement par moins de crises cardiaques et d'AVC — les essais conçus pour répondre à cette question sont toujours en cours.

Pour l'heure, la conclusion pratique de cette étude est simple : un test sanguin ponctuel que la plupart des gens n'ont jamais demandé pourrait révéler un facteur de risque qu'aucun mode de vie sain ne peut à lui seul modifier — mais qui, une fois connu, reste néanmoins gérable. De plus en plus de cardiologues estiment que la Lp(a) devrait, au même titre que la tension artérielle et le cholestérol classique, faire partie intégrante de l'évaluation du risque cardiovasculaire, plutôt que de rester un test de niche réservé à ceux qui présentent déjà des problèmes cardiaques inexpliqués.