La plus vaste revue mondiale sur les opioïdes : ils sont souvent inefficaces

La plus vaste revue systématique jamais réalisée sur l'efficacité des opioïdes dans la douleur chronique vient d'être publiée. Science Daily indique que ce travail, mené par l'Université de Sydney avec des collaborateurs internationaux, conclut que les opioïdes n'apportent qu'un bénéfice limité dans la plupart des situations de douleur chronique.

L'étude a agrégé les données de plus de 600 essais randomisés contrôlés et de plus de 100 000 participants. Des indications comme la lombalgie, l'arthrose, la fibromyalgie, la douleur neuropathique et la douleur cancéreuse ont été analysées séparément. Dans la plupart d'entre elles, la réduction moyenne de la douleur n'atteint pas le seuil de pertinence clinique.

Les chercheurs indiquent que, sur une échelle de douleur de 0 à 10, les opioïdes améliorent les scores de 0,5 à 1 point en moyenne par rapport au placebo. Le seuil de pertinence clinique est généralement de deux points. Une fois pris en compte le risque de dépendance et les effets secondaires, ces petites différences deviennent encore plus difficiles à justifier.

L'autrice principale, la professeure Christine Lin, déclare : « Nos pratiques de prescription reposent sur des preuves limitées élaborées à la fin des années 1990 et au début des années 2000 que nous ne pouvons plus considérer comme suffisantes. Une base de preuves moderne, beaucoup plus large, réduit sérieusement la place des opioïdes dans la prise en charge de la douleur chronique. »

Le bénéfice le plus net apparaît dans la douleur cancéreuse et la douleur aiguë post-opératoire. Dans ces situations, les opioïdes restent une composante centrale du traitement. À l'inverse, dans la douleur musculosquelettique chronique et les troubles de sensibilisation centrale comme la fibromyalgie, le gain est faible et les risques marqués.

La revue s'est aussi intéressée à la relation dose-dépendance. Environ un quart des patients atteints de douleur chronique commencés à faible dose puis chez qui la dose a été augmentée remplissent au moins certains critères de dépendance dans les six mois. Parmi les effets secondaires : constipation, déséquilibres hormonaux, altérations cognitives et risque accru de chute.

Des évolutions des recommandations sont attendues. Les organismes nationaux de la douleur en Australie, au Royaume-Uni et au Canada ont annoncé l'examen du travail et la mise à jour de leurs recommandations. Ces mises à jour devraient relever les seuils de mise sous opioïdes et élargir les interventions de première ligne, comme la kinésithérapie, la thérapie cognitivo-comportementale et l'exercice.

Le message aux patients n'est pas dramatique. Dans les commentaires cités par Science Daily, le Dr Sean Mackey, spécialiste de médecine de la douleur à Stanford, déclare : « Il est vrai que les opioïdes apportent un bénéfice important à certains patients, mais en faire la seule option est une erreur depuis des années. La prise en charge multimodale de la douleur doit devenir le standard. »

La dimension coûts compte pour les systèmes de santé. L'utilisation hors AMM et les passages aux urgences liés aux opioïdes représentent une part significative des dépenses de santé aux États-Unis et au Royaume-Uni. Moins prescrire d'opioïdes pourrait réduire les coûts à long terme sans aggraver les résultats cliniques à court terme.

Les chercheurs préviennent qu'un rejet pur et simple des opioïdes ferait courir le risque d'une douleur sous-traitée. Le message n'est pas « renoncez aux opioïdes » mais « utilisez-les à la bonne place, pour le bon patient, en cures courtes et à doses limitées ». Ceci ne constitue pas un avis médical ; consultez votre médecin pour vos décisions de prise en charge de la douleur.