Enfermedad coronaria: por qué caen las muertes y qué sigue impulsando el riesgo

La enfermedad coronaria, el estrechamiento de los vasos sanguíneos que suministran oxígeno al corazón, sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo, pero la trayectoria de ese balance ha cambiado radicalmente desde la década de 1960. Un nuevo estudio publicado en JAMA traza cuánto progreso se ha logrado, y ofrece un hallazgo más preocupante: ese progreso se ha ralentizado notablemente en los últimos años, incluso cuando las herramientas biológicas para prevenir la enfermedad nunca han sido mejores.

El mecanismo básico detrás de la enfermedad coronaria está bien entendido. Depósitos grasos, conocidos como placa, se acumulan gradualmente dentro de las arterias que alimentan el músculo cardíaco. A lo largo de años o décadas, esa placa puede estrechar el vaso lo suficiente como para privar al corazón de oxígeno durante el esfuerzo, causando dolor en el pecho, o puede romperse repentinamente y desencadenar un coágulo que bloquea la arteria por completo, provocando un infarto. La enfermedad rara vez se anuncia temprano, lo que explica en parte por qué la prevención, más que el tratamiento posterior, siempre ha importado tanto.

Lo que cambió a partir de la segunda mitad del siglo XX fue la manera en que médicos y autoridades de salud pública abordaron el puñado de factores de riesgo que impulsan la formación de placa: presión arterial alta, colesterol alto, tabaquismo, diabetes y obesidad. El uso generalizado de estatinas para reducir el colesterol, medicamentos para la presión arterial que se volvieron más baratos y ampliamente recetados, y un descenso de décadas en las tasas de tabaquismo en muchos países ricos se combinaron para reducir sustancialmente las tasas de mortalidad coronaria desde su pico a mediados de siglo.

El nuevo estudio, que reúne datos de mortalidad a lo largo de un extenso horizonte temporal, confirma que el descenso no fue una línea descendente constante e ininterrumpida. El progreso fue más rápido en las décadas en que el tratamiento de la presión arterial y el colesterol se generalizó por primera vez, y se ha ralentizado considerablemente en tiempos más recientes. Los investigadores señalan algunas explicaciones plausibles: las tasas de obesidad y diabetes han aumentado en el mismo período en que mejoraba el control de la presión arterial y el colesterol, compensando efectivamente parte de esas ganancias, y las victorias más fáciles en el control del tabaco ya se han logrado en gran medida en muchos de los países estudiados.

También existe una desigualdad geográfica y demográfica que una sola línea de tendencia descendente puede ocultar. El descenso de las muertes coronarias no ha afectado a todas las poblaciones por igual. Las zonas con un acceso menos constante a la atención primaria rutinaria, donde los medicamentos que controlan la presión arterial y el colesterol se recetan y renuevan de manera fiable, no han visto las mismas ganancias que las zonas con sistemas de salud bien dotados de recursos. Los investigadores del estudio describen esta desigualdad como una forma de prevención perdida en sí misma, una prueba, sostienen, de que las herramientas existentes, si se distribuyeran de manera más uniforme, todavía podrían producir nuevos descensos.

La diabetes surge en la investigación como un punto de fricción particular. A diferencia del colesterol alto, que a menudo puede controlarse eficazmente con una sola pastilla diaria, el manejo de la diabetes está ligado al peso, la dieta y, a menudo, múltiples medicamentos a la vez, y su creciente prevalencia parece estar contrarrestando silenciosamente parte del beneficio cardiovascular obtenido en otros frentes. Los investigadores argumentan que lograr un mejor control de las tendencias de diabetes y obesidad representa una de las palancas más prometedoras que quedan por accionar si se quiere que las tasas de mortalidad coronaria sigan cayendo a un ritmo cercano al histórico.

Nada de esto sugiere que la enfermedad coronaria se haya vuelto de nuevo un problema irresoluble. Las herramientas que impulsaron décadas de mejora, estatinas, medicamentos para la presión arterial, apoyo para dejar de fumar y, más recientemente, nuevas clases de fármacos que abordan directamente la obesidad y el riesgo metabólico, siguen disponibles y son, si acaso, más eficaces que cuando comenzó el descenso. La preocupación que plantean los investigadores es la de la complacencia: décadas de progreso genuino pueden crear la impresión de que el problema está en gran medida resuelto, justo en el momento en que sostener ese progreso requiere una atención renovada a un conjunto cambiante de factores de riesgo.

Para la mayoría de las personas, la conclusión práctica repite lo que los cardiólogos han dicho durante años, pero con un matiz más agudo dado el ritmo de ralentización: la presión arterial y el colesterol deben revisarse con regularidad en lugar de darse por buenos, dejar de fumar sigue siendo una de las intervenciones individuales de mayor valor disponibles, y la conversación más reciente sobre el manejo del peso y el azúcar en sangre merece la misma seriedad que antes se reservaba solo al colesterol. Nada de esto son descubrimientos nuevos, pero los autores del estudio sostienen que la propia ralentización del progreso es prueba de que la conciencia no se ha traducido en una acción coherente en toda la población.

Los autores del estudio tienen cuidado de enmarcar sus hallazgos como un aliento más que como una alarma. El declive global y gradual de las muertes coronarias que se consolidó durante la segunda mitad del siglo XX sigue representando una de las verdaderas historias de éxito de la medicina preventiva, construida sobre una biología bien entendida y tratamientos baratos y ampliamente disponibles, más que sobre un único avance. Lo que sugiere la curva en desaceleración es que la historia no ha terminado, y que las próximas ganancias probablemente vendrán menos de nuevos medicamentos que de asegurarse de que los ya disponibles lleguen a quienes todavía carecen de acceso constante a ellos.