Maladie coronarienne : pourquoi les décès reculent, et ce qui alimente encore le risque

La maladie coronarienne, ce rétrécissement des vaisseaux sanguins qui alimentent le cœur en oxygène, demeure la première cause de mortalité dans le monde, mais la trajectoire de ce bilan a radicalement changé depuis les années 1960. Une nouvelle étude publiée dans le JAMA retrace l'ampleur des progrès accomplis, tout en livrant un constat plus préoccupant : ces progrès ont nettement ralenti ces dernières années, alors même que les outils biologiques de prévention n'ont jamais été aussi performants.

Le mécanisme de base de la maladie coronarienne est bien compris. Des dépôts graisseux, appelés plaques, s'accumulent progressivement à l'intérieur des artères qui irriguent le muscle cardiaque. Au fil des années ou des décennies, ces plaques peuvent rétrécir le vaisseau au point de priver le cœur d'oxygène pendant l'effort, provoquant des douleurs thoraciques, ou se rompre soudainement et déclencher un caillot qui obstrue entièrement l'artère, provoquant une crise cardiaque. La maladie s'annonce rarement tôt, ce qui explique en partie pourquoi la prévention, plutôt que le traitement après coup, a toujours autant compté.

Ce qui a changé à partir de la seconde moitié du XXe siècle, c'est la manière dont médecins et autorités de santé publique ont abordé la poignée de facteurs de risque à l'origine de la formation des plaques : hypertension, cholestérol élevé, tabagisme, diabète et obésité. L'usage généralisé des statines pour réduire le cholestérol, des médicaments antihypertenseurs devenus moins chers et plus largement prescrits, et un déclin du tabagisme sur plusieurs décennies dans de nombreux pays riches, ont conjugué leurs effets pour faire nettement reculer les taux de mortalité coronarienne par rapport à leur pic du milieu du siècle.

La nouvelle étude, qui rassemble des données de mortalité sur un long horizon temporel, confirme que ce déclin n'a pas été une ligne descendante régulière et ininterrompue. Les progrès ont été les plus rapides durant les décennies où le traitement de la tension et du cholestérol s'est généralisé pour la première fois, et ont considérablement ralenti plus récemment. Les chercheurs avancent plusieurs explications plausibles : les taux d'obésité et de diabète ont grimpé pendant la même période où le contrôle de la tension et du cholestérol s'améliorait, compensant de fait une partie de ces gains, et les avancées les plus faciles en matière de lutte antitabac ont déjà largement été obtenues dans nombre des pays étudiés.

Il existe aussi une inégalité géographique et démographique qu'une seule courbe descendante peut masquer. Le recul des décès coronariens n'a pas touché toutes les populations de la même façon. Les régions où l'accès aux soins primaires de routine est moins constant, là où les médicaments qui contrôlent la tension et le cholestérol sont prescrits et renouvelés de façon fiable, n'ont pas connu les mêmes gains que les régions dotées de systèmes de santé bien dotés en ressources. Les chercheurs impliqués dans l'étude décrivent cette disparité comme une forme de prévention manquée en soi, une preuve, selon eux, que les outils existants, s'ils étaient délivrés plus uniformément, pourraient encore produire de nouveaux reculs.

Le diabète apparaît dans l'étude comme un point d'achoppement particulier. Contrairement au cholestérol élevé, souvent contrôlable efficacement par un simple comprimé quotidien, la gestion du diabète est liée au poids, à l'alimentation et implique souvent plusieurs médicaments à la fois, et sa prévalence croissante semble discrètement contrebalancer une partie du bénéfice cardiovasculaire obtenu ailleurs. Les chercheurs soutiennent que mieux maîtriser les tendances du diabète et de l'obésité représente l'un des leviers les plus prometteurs qu'il reste à actionner si l'on veut que les taux de mortalité coronarienne continuent de reculer à un rythme proche de celui observé historiquement.

Rien de tout cela ne suggère que la maladie coronarienne soit redevenue un problème insoluble. Les outils qui ont porté des décennies d'amélioration, statines, médicaments antihypertenseurs, aide au sevrage tabagique et, plus récemment, de nouvelles classes de médicaments s'attaquant directement à l'obésité et au risque métabolique, restent disponibles et sont, si tant est qu'il y ait un changement, plus efficaces qu'au début du déclin. L'inquiétude que soulèvent les chercheurs est celle de la complaisance : des décennies de progrès réels peuvent donner l'impression que le problème est largement résolu, au moment précis où maintenir ces progrès exige une attention renouvelée à un ensemble de facteurs de risque en pleine évolution.

Pour la plupart des gens, la conclusion pratique fait écho à ce que disent les cardiologues depuis des années, mais avec une acuité renforcée par le ralentissement de la tendance : la tension et le cholestérol doivent être contrôlés régulièrement plutôt que présumés normaux, l'arrêt du tabac reste l'une des interventions isolées les plus bénéfiques disponibles, et la conversation plus récente sur la gestion du poids et de la glycémie mérite le même sérieux que celui autrefois réservé au seul cholestérol. Rien de tout cela n'est une découverte nouvelle, mais les auteurs de l'étude soutiennent que ce ralentissement des progrès est en soi la preuve que la prise de conscience ne s'est pas traduite par une action cohérente à l'échelle de toute la population.

Les auteurs de l'étude prennent soin de présenter leurs conclusions comme un encouragement plutôt qu'une alarme. Le déclin mondial et progressif des décès coronariens amorcé durant la seconde moitié du XXe siècle demeure l'une des véritables réussites de la médecine préventive, bâtie sur une biologie bien comprise et des traitements peu coûteux et largement accessibles plutôt que sur une seule percée. Ce que suggère le ralentissement de la courbe, c'est que l'histoire n'est pas terminée, et que de nouveaux gains viendront probablement moins de nouveaux médicaments que de la garantie que ceux déjà disponibles atteignent les personnes qui n'y ont toujours pas un accès régulier.